脳ドック申し込み | 医療法人翠清会梶川病院【脳神経疾患専門病院】

脳ドック申込みフォーム

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※ネット割引料金となっています。

※脳ドッグ学会推奨コースで診察をご希望の方は、水曜日の12時30分を選択下さい。

結果説明をご希望される方は、報告書がお手元に届きましたら、お電話にてご予約ください。
希望選択された日時から確定した詳細な日時を追ってお知らせします。
その確定した時間は検査開始の時間となります。
検査開始の30分前にはご来院いただくことになりますので予めご了承ください。
※日にち指定は本日から11日以内はご指定いただけません。
※表示されない日にちは予約を受け付けておりません。予めご了承ください。

【第1希望日時】※

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【第2希望日時】※

日にち時間帯

【第3希望日時】※

日にち時間帯

【その他ご希望】

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頭頸部領域の病変を指摘された事はありますか？

ありなし

【送信確認】※

上記送信内容を確認したらチェックを入れて下さい
※チェックボックスにチェックしないと次へ進めません。
※迷惑メール設定を一時的に解除されたた事を確認の上、チェックを入れて下さい。（具体的な受信許可するメールアドレスは予約完了時に表示されます。）

送信された情報（個人情報を含む）は、脳ドックの申込みのために送られます。
また、送信された情報は上記の目的以外に、利用されることはありません。